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異地就醫(yī)網(wǎng)上備案辦事指南
基本信息
事項(xiàng)名稱 | 異地就醫(yī)網(wǎng)上備案 | 實(shí)施主體 | 西咸新區(qū)社會(huì)事業(yè)服務(wù)局 |
法定辦結(jié)時(shí)限 | 2個(gè)工作日 | 承諾辦結(jié)時(shí)限 | 0個(gè)工作日 |
結(jié)果名稱 | 無 | 結(jié)果領(lǐng)取方式 | 無 |
權(quán)限劃分 | 街鎮(zhèn) | ||
申請(qǐng)條件
異地就醫(yī)的本轄區(qū)內(nèi)參保人員
設(shè)定依據(jù)
1.《基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào)）第十三條參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)為參保人員辦理異地就醫(yī)備案登記、變更和取消業(yè)務(wù)，并將異地就醫(yī)備案、門診慢特病認(rèn)定資格等信息實(shí)時(shí)上傳至國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，方便就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢。
2.《西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》第六十二條異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同工作實(shí)行統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可依托國(guó)家和省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理模塊等渠道做好異地就醫(yī)協(xié)同業(yè)務(wù)需求發(fā)起、響應(yīng)、處置等工作，按國(guó)家和省級(jí)要求，負(fù)責(zé)落實(shí)異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理工作。
申報(bào)材料
序號(hào) | 材料名稱 | 材料必要性 | 材料來源 | 材料要求 | 材料形式 | 填報(bào)須知 | 材料樣本 |
1 | 異地就醫(yī)備案申請(qǐng)表 | 必要 | 申請(qǐng)人自備 | 原件1份 | 紙質(zhì)或電子 | 內(nèi)容填寫完整、準(zhǔn)確，申請(qǐng)人簽字、蓋章 | 附件1 |
2 | 省外異地就醫(yī)個(gè)人承諾書 | 必要 | 申請(qǐng)人自備 | 原件1份 | 紙質(zhì)或電子 | 按照范文書寫，意思表示明確，承諾信息真實(shí) | 附件2 |
3 | 省外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料申請(qǐng)表 | 非必要 | 申請(qǐng)人自備 | 原件1份 | 紙質(zhì)或電子 | 涉及省外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院事項(xiàng)的需提交此材料，內(nèi)容填寫完整、準(zhǔn)確，申請(qǐng)人簽字、蓋章 | 附件3 |
附件1. 異地就醫(yī)備案登記表
陜西省跨省異地就醫(yī)登記備案表
姓名 | 性別 | 險(xiǎn)種 | 1.職工醫(yī)保 2.居民醫(yī)保 | ||||
人員類別 | 1.異地安置退休人員 2.異地長(zhǎng)期居住人員 3.常駐異地工作人員 4.異地轉(zhuǎn)診人員 5.其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員 | 登記類別 | 1.新增 2.變更 | ||||
社會(huì)保障 號(hào)碼 | 社會(huì)保障卡 卡號(hào)(可選) | ||||||
參保地家庭 住址 | 異地聯(lián)系地址 | ||||||
聯(lián)系電話1 | 聯(lián)系電話2 | ||||||
轉(zhuǎn)往省 (市、區(qū)) | 轉(zhuǎn)往地區(qū) (市、州) | ||||||
溫馨提示 1.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定、參保地規(guī)定 的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等 有關(guān)政策。 2.辦理跨省備案時(shí)直接備案到就醫(yī)地市或直轄市。參保人員根據(jù)病情、居住地 、交通等情況，自主選擇就醫(yī)地開通的跨省異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。門診 就醫(yī)時(shí)按照參保地異地就醫(yī)管理要求選擇跨省異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診。 3.到海南、西藏等省級(jí)統(tǒng)籌的省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)就醫(yī)的，可備案到就醫(yī) 省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)。 4.異地急診搶救人員視同已備案。 5.未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)，或在就醫(yī)地非跨省異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生 的醫(yī)療費(fèi)用，按參保地現(xiàn)有規(guī)定執(zhí)行。 | |||||||
本人(被委 托人)簽名 | 填表日期 | ||||||
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)： 聯(lián)系電話： 經(jīng)辦人： 經(jīng)辦日期：
附件2.省外異地就醫(yī)個(gè)人承諾書
基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)備案?jìng)€(gè)人承諾書
姓名 | 性別 | 聯(lián)系電話 | ||||
身份證 件號(hào)碼 | 參保地 | 就醫(yī)地 | ||||
人員 類別 | 跨省異地長(zhǎng)期居住人員 跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員 | □異地安置退休人員 異地長(zhǎng)期居住人員 □常駐異地工作人員 □異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員 □其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員 | ||||
參保地跨省異地就醫(yī)備案告知書 (由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫) | ||||||
承諾事項(xiàng)： 本人申請(qǐng)辦理跨省異地就醫(yī)備案業(yè)務(wù)，已閱讀并知曉《備案告知書》所述內(nèi) 容，同意遵守相關(guān)規(guī)定。因個(gè)人原因無法提供異地就醫(yī)備案相關(guān)證明材料，本人保 證span> 證符合此業(yè)務(wù)辦理?xiàng)l件，所述信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效，愿意接受信息共享查詢 核驗(yàn)，由此產(chǎn)生的一切經(jīng)濟(jì)損失和法律責(zé)任均由本人承擔(dān)。 承諾人(簽名、指印): 年 月 日 | ||||||
說明 | 本表由參保人員填寫，由醫(yī)保經(jīng)辦部門存檔，兩年內(nèi)不得銷毀。 | |||||
附件3.省外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料申請(qǐng)表
轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料
姓名 | 身份證號(hào) | ||||||||
聯(lián)系方式 | 人員類別 | 城鎮(zhèn)職工 城鄉(xiāng)居民 | 性別 | 男I 女□ | |||||
所在單位或社區(qū)名稱 | |||||||||
病情摘要及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由： 主治醫(yī)師(簽字): 年 月 日 | |||||||||
建議轉(zhuǎn)往城市(醫(yī)院) | |||||||||
科室意見： 科主任(簽字): 年 月日 | |||||||||
醫(yī)院醫(yī)保辦意見： (章) 年 月日 | 患者本人或委托人簽名確認(rèn)： 年 月 日 | ||||||||
提 示 ： 1.本表一式兩份， 一份由醫(yī)院存檔， 一份參保人員報(bào)銷時(shí)使用。 2.本表僅作為醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算待遇享受標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)，不作為醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié) 算的前置條件 | |||||||||
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