關(guān)于印發(fā)《陜西省西咸新區(qū)打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細則》的通知

各新城教育衛(wèi)體局、灃東新城計衛(wèi)文體局、各定點醫(yī)藥機構(gòu)：

根據(jù)陜西省《關(guān)于印發(fā)陜西省欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細則的通知》（陜醫(yī)保發(fā)〔2019〕4號）、西安市《關(guān)于印發(fā)西安市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細則的通知》（市醫(yī)保發(fā)〔2019〕17號）文件精神，為嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金違法犯罪行為，鼓勵社會公眾積極舉報，切實維護醫(yī)療保障基金安全，結(jié)合新區(qū)實際，現(xiàn)將《陜西省西咸新區(qū)打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細則》予以印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

陜西省西咸新區(qū)教育衛(wèi)體局

陜西省西咸新區(qū)人社民政局

陜西省西咸新區(qū)財政局

 2019年7月9日

陜西省西咸新區(qū)打擊欺詐騙取醫(yī)療

保障基金舉報獎勵實施細則

第一條 為鼓勵舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，嚴厲打擊欺詐騙保違法犯罪行為，切實保障醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《西安市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細則》，結(jié)合我區(qū)實際，制定本實施細則。

第二條 公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報人）對西咸新區(qū)醫(yī)療保障局、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員等（以下簡稱舉報對象）涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行舉報，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實，應(yīng)予獎勵的，適用本實施細則。

第三條 舉報人為醫(yī)療保障局、監(jiān)督管理機構(gòu)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員的，不適用本實施細則。

第四條 鼓勵各新城聘請社會監(jiān)督員對欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行監(jiān)督舉報。社會監(jiān)督員的監(jiān)督舉報獎勵適用本實施細則，但社會監(jiān)督員屬于第三條規(guī)定的人員除外。

第五條 本實施細則所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、生育保險、長期護理保險以及城鄉(xiāng)居民大病保險及補充醫(yī)療保險等專項基金。

第六條 新區(qū)醫(yī)療保障局設(shè)立舉報獎勵資金，納入政府預(yù)算，保障獎勵資金及時發(fā)放。

第七條 新區(qū)醫(yī)療保障局負責全區(qū)醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為的舉報獎勵工作。職責管理范圍主要包括：

1.對定點醫(yī)藥機構(gòu)的管理，按照協(xié)議管理原則確定職責管理范圍。

2.對參保人員的管理，按照屬地管理原則（參保人員參保地）確定職責范圍。

第八條 本實施細則所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為主要包括：

（一）涉及定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為

1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；

3.將應(yīng)由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；

4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；

5.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

6.掛名住院的；

7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

8.定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

（二）涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；

2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

3.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；

5.定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為

1.偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2.將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；

3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

（四）涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為

1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；

2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的；

3.涉及經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。

（五）其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為

第九條 新區(qū)醫(yī)療保障局、各新城相關(guān)部門和經(jīng)辦機構(gòu)向社會公布舉報電話、郵箱和電子郵箱。同時擴充網(wǎng)站、微信公眾號、手機APP等多種舉報渠道，接受舉報人舉報。

第十條 舉報人可通過開通的任何一種舉報渠道進行舉報，也可以同時通過多種渠道進行舉報。

舉報人可以直接向新區(qū)醫(yī)療保障局進行舉報，也可以向上級醫(yī)療保障局或者國家醫(yī)療保障局進行舉報。

第十一條 舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。

本實施細則所稱的實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。

本實施細則所稱的匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如匿名舉報人希望獲得舉報獎勵，應(yīng)在舉報時主動提供本人身份證號碼后六位或其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障局事后能夠確認其身份，兌現(xiàn)舉報獎勵。

第十二條 新區(qū)醫(yī)療保障局對收到的舉報線索，詳細了解舉報信息，及時予以登記并填寫登記表（附件1）。

   （一）對符合受理范圍的舉報線索，在接到舉報后15個工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見，并及時將受理情況告知舉報人。

   （二）對不屬于受理范圍的舉報線索，自接到舉報后15個工作日內(nèi)告知舉報人不予受理的意見，并說明原因。

第十三條 對屬于受理范圍的舉報線索，新區(qū)醫(yī)療保障局自受理之日起30個工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的，經(jīng)單位負責人批準后，可以延長辦結(jié)時間，但原則上不超過6個月。

第十四條 舉報人愿意得到舉報獎勵，提供的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握且符合下列任一條件的，給予獎勵：

（一）舉報情況經(jīng)查證屬實，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失；

（二）舉報線索經(jīng)查實不涉及貨值金額或者罰沒款金額，但舉報內(nèi)容屬實；

第十五條 舉報獎勵堅持精神獎勵與物質(zhì)獎勵相結(jié)合。

舉報線索經(jīng)查實有具體騙取基金金額的，按照騙取基金金額3%的比例給予獎勵，最高額度不超過5萬元；舉報線索經(jīng)查實不涉及貨值金額或者罰沒款金額，但舉報內(nèi)容屬實的，根據(jù)案件具體情況給予500元資金獎勵。

騙取基金金額是指查實認定的醫(yī)療保障基金違規(guī)支出的金額，不包括對違規(guī)機構(gòu)和人員的罰款金額。

第十六條 舉報人為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，或者舉報人為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店競爭機構(gòu)及其工作人員，并提供可靠線索的，可適當提高獎勵標準。

第十七條 兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的，按舉報時間第一舉報人為獎勵對象；聯(lián)名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，資金由舉報人協(xié)商分配。

第十八條 新區(qū)醫(yī)療保障局在舉報線索所涉騙取基金金額查證結(jié)束后15個工作日內(nèi)，作出是否符合獎勵條件的決定，對符合獎勵條件后，告知舉報人提交個人真實資料。

第十九條 舉報人在接到舉報獎勵告知之日起30日內(nèi)提交包括身份證原件和復(fù)印件，銀行賬戶，聯(lián)系地址及電話等個人真實資料。逾期未提交相關(guān)資料的，視為放棄獎勵權(quán)利。

實名舉報人可委托他人代提交資料，受委托人應(yīng)當向新區(qū)醫(yī)療保障局提供受委托人有效身份證明、舉報人授權(quán)委托書及其它有效身份證明。匿名舉報人不得委托他人提交資料。

相關(guān)資料必須現(xiàn)場提交，不接收傳真、郵件等提交方式。

第二十條 新區(qū)醫(yī)療保障局對舉報人或受委托人的資料進行嚴格審核，防止騙取冒領(lǐng)。審核合格后填寫?yīng)剟钯Y金發(fā)放表（附件2），發(fā)放獎勵金。

獎勵金發(fā)放嚴格執(zhí)行財務(wù)制度的具體規(guī)定。獎勵金原則上采取非現(xiàn)金支付方式，發(fā)放獎勵金期限一般不超過30個工作日。

第二十一條 新區(qū)醫(yī)療保障局建立舉報獎勵工作臺賬，記錄舉報受理、查證和獎勵全過程。舉報獎勵資金實行專款專用，并主動接受審計部門審計。

第二十二條 新區(qū)醫(yī)療保障局依法保護舉報人合法權(quán)益，不得泄露舉報人相關(guān)信息。對因泄露舉報人相關(guān)信息損害舉報人利益的，要按相關(guān)規(guī)定處理。

第二十三條 嚴禁虛假舉報。舉報人故意捏造事實誣告他人，或者虛作假騙取獎勵，依法承擔相應(yīng)責任。

第二十四條 本實施細則由陜西省西咸新區(qū)醫(yī)療保障局、陜西省西咸新區(qū)人社民政局、陜西省西咸新區(qū)財政局負責解釋。

第二十五條 本實施細則自下發(fā)之日起施行。