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××街區(qū)一期(一標(biāo)段)項目“3·30”一般事故調(diào)查報告

2022年3月30日下午14時25分許,位于××區(qū)××街區(qū)一期(一標(biāo)段)3#樓3層西單元西戶樣板間精裝修施工現(xiàn)場,作業(yè)人員在進行衛(wèi)生間排水管道拆改施工時,發(fā)生墻體坍塌1人被砸死亡安全事故。

一、有關(guān)單位情況

(一)建設(shè)單位:××置業(yè)有限公司(具備房地產(chǎn)開發(fā)暫定資質(zhì))

(二)施工總承包單位:××建設(shè)集團有限公司(具備建筑施工總承包特級資質(zhì)、市政公用工程總承包和鋼結(jié)構(gòu)專業(yè)承包壹級資質(zhì),有安全生產(chǎn)許可證)

(三)安裝分包單位:××建筑安裝工程有限公司(具備建筑機電安裝工程專業(yè)承包三級資質(zhì),有安全生產(chǎn)許可證),為該項目安裝專業(yè)分包單位。

(四)裝修分包單位:××裝飾設(shè)計有限公司(具有建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級資質(zhì)),為建設(shè)單位指定的室內(nèi)精裝修施工單位,已納入總承包單位統(tǒng)一安全管理,但尚未與建設(shè)單位簽訂施工合同。

(五)監(jiān)理單位:××建設(shè)項目管理有限公司(具備工程監(jiān)理綜合資質(zhì)),為該項目監(jiān)理單位。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

(一)事故發(fā)生經(jīng)過和救援處置情況

3月30日13時40分許,××建筑安裝工程有限公司負(fù)責(zé)人趙某收到××置業(yè)有限公司工程經(jīng)理朱某鳴在工作群催促其排水管整改的信息后,安排項目經(jīng)理王某祥負(fù)責(zé)落實。王某祥隨即組織現(xiàn)場負(fù)責(zé)人楊某國,班組長姚某強到3#樓三層西單元西戶樣板間,現(xiàn)場商量衛(wèi)生間排水管道整改事宜。按照王某祥安排,姚某強帶領(lǐng)佘某康、葛某兩名工人負(fù)責(zé)施工準(zhǔn)備。期間,楊某國擅自使用斧頭對包管墻體進行拆除作業(yè),違規(guī)在墻體底部破拆出一個長約65cm、高約40cm的不規(guī)則孔洞,孔洞從墻東面跨過轉(zhuǎn)角延伸至南面。3月30日14時25分許,佘某康用手把鋸對墻內(nèi)管道進行切割時,墻體忽然坍塌,致使蹲在墻下作業(yè)的葛某被倒塌的砌體砸中死亡。

事故發(fā)生后,姚某強撥打了120急救電話,現(xiàn)場人員協(xié)助將葛某轉(zhuǎn)運至空曠地帶,項目相關(guān)單位人員撥打了報警電話并對現(xiàn)場進行警戒。經(jīng)醫(yī)院急救人員到場確認(rèn),葛朋已經(jīng)死亡。應(yīng)急管理局、住建局接報后迅速趕赴現(xiàn)場,指導(dǎo)應(yīng)急處置,并對事故現(xiàn)場進行了勘查。

(二)直接經(jīng)濟損失

據(jù)統(tǒng)計,本次事故直接經(jīng)濟損失約為105萬元。

三、事故發(fā)生原因分析

(一)直接原因

××建筑安裝工程有限公司施工人員違規(guī)在墻體底部破拆出較大洞口,破壞了墻體承重結(jié)構(gòu),致使上部墻體失去支撐力,加之墻體砌筑完成尚未凝固達到規(guī)定強度,受管道切割作業(yè)擾動失穩(wěn)坍塌,砸中下方一名作業(yè)人員致其死亡。

(二)間接原因

項目相關(guān)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位,項目管理制度不落實,溝通協(xié)調(diào)不暢,施工安排混亂,因排水管道拆改變更施工不及時,致使管道拆改和包管墻砌筑工序倒置,增加了管道整改安全風(fēng)險。在包管墻施工完成后,未再對管道整改施工安全風(fēng)險進行辨識評估,未制定整改施工方案和安全技術(shù)措施,未對作業(yè)人員進行安全技術(shù)和風(fēng)險告知,作業(yè)人員擅自違規(guī)冒險進行墻體拆除和管道拆改作業(yè),加之施工現(xiàn)場安全管理缺失,導(dǎo)致墻體坍塌事故發(fā)生。

四、事故性質(zhì)認(rèn)定

事故調(diào)查組認(rèn)定,此次事故是一起風(fēng)險辨識及安全技術(shù)措施不到位,施工人員擅自違規(guī)冒險進行墻體破除和管道整改作業(yè)而導(dǎo)致墻體坍塌的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

(一)建議作出行政處罰或由企業(yè)處理人員

1.楊某國,××建筑安裝工程有限公司項目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人,對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,責(zé)成××建筑安裝工程有限公司對其予以辭退。

2.王某祥,××建筑安裝工程有限公司項目經(jīng)理,對事故負(fù)有重要責(zé)任,責(zé)成××建筑安裝工程有限公司對其予以免職。

3.趙某,××建筑安裝工程有限公司總經(jīng)理,對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條相關(guān)規(guī)定,對其作出上年度收入40%的行政處罰。

4.朱某鳴,××置業(yè)有限公司項目工程經(jīng)理,對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,由××置業(yè)有限公司對其進行嚴(yán)肅處理,并將處理結(jié)果上報應(yīng)急管理局。

5.方某連,××建設(shè)集團有限公司項目執(zhí)行經(jīng)理,對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任,由應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定,對其作出相應(yīng)行政處罰。

6.任某勇,××建設(shè)項目管理有限公司總監(jiān)理工程師,對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任,由××建設(shè)項目管理有限公司對其進行嚴(yán)肅處理,并將處理結(jié)果上報應(yīng)急管理局。

(二)對有關(guān)單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.××建筑安裝工程有限公司,對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項規(guī)定對其作出相應(yīng)行政處罰。

2.××置業(yè)有限公司,對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,由住建部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對其進行處理,并將處理結(jié)果函告應(yīng)急管理局。

3.××建設(shè)集團有限公司,對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任,由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定,對該公司作出相應(yīng)行政處罰。

4.××建設(shè)項目管理有限公司,對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任,由應(yīng)急管理部門按照《安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定對其作出相應(yīng)行政處罰。

六、整改措施

(一)××建筑安裝工程有限公司,要深刻汲取事故教訓(xùn),按規(guī)定配備專職安全管理人員和具備相應(yīng)資格的項目負(fù)責(zé)人,建立健全全員安全責(zé)任制和崗位安全操作規(guī)程,完善作業(yè)審核管理制度,對風(fēng)險較大的工序要按規(guī)定報備總承包單位審核,并嚴(yán)格按照分包合同規(guī)定和總承包單位指令施工,嚴(yán)格落實項目安全規(guī)章制度,堅決杜絕違規(guī)冒險作業(yè),確保作業(yè)安全。

(二)××置業(yè)有限公司,要深刻汲取事故教訓(xùn),健全施工組織安排程序和施工變更管理規(guī)定,嚴(yán)格按照監(jiān)理合同、施工合同規(guī)定的程序下達施工指令,確保項目施工管理合理、有序,確保總承包、監(jiān)理管理職能有效落實。要依法認(rèn)真督促施工總承包單位和監(jiān)理單位嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,強化考核獎懲,加大對重點部位和危險作業(yè)抽查檢查力度,確保項目生產(chǎn)安全。

(三)××建設(shè)集團有限公司,要深刻汲取事故教訓(xùn),組織開展事故警示教育和專項排查整治活動。要強化分包單位日常管理,嚴(yán)格按照規(guī)定開展人員教育培訓(xùn)和施工作業(yè)指導(dǎo),督促分包單位按照規(guī)定配備專職安全管理人員和具備資格的項目管理人員,嚴(yán)格風(fēng)險較大作業(yè)報備審核制度。要加強安全巡查檢查和危險作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督管理,及時整治各類安全隱患和違章作業(yè)行為,確保生產(chǎn)安全。

(四)××建設(shè)項目管理有限公司,要進一步健全項目管理、重要會議制度和施工變更規(guī)定。要督促監(jiān)理公司項目部認(rèn)真履行監(jiān)理單位日常安全管理職責(zé),督促相關(guān)施工單位制定施工方案安全技術(shù)措施,加大員工教育培訓(xùn)成效抽查檢查,有效杜絕教育培訓(xùn)“走過場”。要加強現(xiàn)場安全巡查,杜絕違章指揮和違章作業(yè),及時消除各項隱患,確保項目生產(chǎn)安全。

(五)××新城開發(fā)建設(shè)部,要深刻汲取事故教訓(xùn),加大建筑施工領(lǐng)域隱患排查整治,強化建筑拆除、高處作業(yè)、特種設(shè)備安拆等危險作業(yè)治理力度,督促各建設(shè)項目狠抓規(guī)章制度執(zhí)行,嚴(yán)格教育培訓(xùn)考核,進一步落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,推動建筑領(lǐng)域安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

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