2022年6月25日下午17時55分許，位于××新城××街辦××路東北角，××勞務工程有限公司人員對編號為WF9（WB1）的雨污水井進行破除堵頭作業(yè)時，1名工人發(fā)生中毒昏迷，現(xiàn)場人員救援處置不當，致使1人死亡，3人受傷。

一、有關單位情況

1.××勞務工程有限公司，主要經營范圍為建筑工程勞務分包；工程承攬；水利水電工程、工業(yè)與民用建筑工程、市政公用工程、公路工程、房屋建筑工程、綠化工程等。

2.××市政環(huán)保工程有限公司，具有建筑工程施工總承包二級、市政公用工程施工總承包二級、城市及道路照明工程專業(yè)承包一級、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包一級資質，有省住建廳核發(fā)安全生產許可證；

3.××市政配套管理服務中心，負責市政基礎配套設施及園林綠化項目的工程建設管理、工程驗收及維護管理等工作；承擔占用、挖掘城市道路審批工作；組織實施城市內澇及相關應急搶險處置，為××區(qū)開發(fā)建設部的下屬二級事業(yè)單位。

二、事故發(fā)生經過

（一）事故發(fā)生經過和救援處置情況

2022年6月25日上午9時許××市政環(huán)保工程有限公司技術員梁某未履行有限空間作業(yè)審批手續(xù)，帶領××勞務工程有限公司閆某、王某、彭某3人對事發(fā)井進行井下垃圾清理、破除堵頭作業(yè)。下井作業(yè)前，梁某口頭對3人進行了安全技術交底。用風機向井內通風30分鐘后經氣體檢測報警儀檢測無異常，閆某、王某佩戴防護設備輪流下井清理垃圾，彭某在井外監(jiān)護。2022年6月25日11時許垃圾清理完成后，閆某在井下對北側管道堵頭進行了破除，大約破除了30cm左右，堵頭處開始有水滲出，水壓逐漸變大，閆某返回地面，隨后4人暫離作業(yè)現(xiàn)場，并用風機持續(xù)給井下通風。2022年6月25日17時36分許事發(fā)井內水壓逐漸變大，梁某向汪某請示同意后，安排工人撤除通風機并清點工具，結束當天作業(yè)。2022年6月25日17時55分許閆某在未采取任何安全防護措施的情況下，進入井內拿遺留的作業(yè)工具。彭某聽到井內有人呼救，同王某和梁某前往井口，發(fā)現(xiàn)閆某科摔倒在井底。梁某和王某未采取任何安全防護措施下井施救，兩人先后暈倒在井底。

18時26分許，消防救援隊趕到現(xiàn)場進行救援。18時40分許，120趕到現(xiàn)場。19時20分許，閆某、王某、梁某、周某4名人員被救出并送往中心醫(yī)院救治。19時58分閆某經搶救無效死亡。梁某、周某、王某3人經救治后住院繼續(xù)恢復治療，于2022年7月5日康復出院。

（二）直接經濟損失

據(jù)統(tǒng)計，本次事故直接經濟損失約為110萬元。

三、事故發(fā)生原因分析

（一）直接原因

1.××勞務工程有限公司作業(yè)人員閆某科，安全意識淡薄，對井內有限空間有毒有害氣體等安全隱患未給予高度重視，在未按照規(guī)定進行通風、檢測，未佩戴個人安全防護用品，冒險進入井下，不慎中毒窒息，是造成事故發(fā)生的直接原因。

2.××勞務工程有限公司作業(yè)人員周某、王某成，廣州局市政公司梁某雄等人安全防范意識淡薄，未按規(guī)定進行井內氣體檢測，對井內有限空間沉積有毒有害氣體等安全隱患未給予高度重視，未佩戴個人安全防護用品，盲目下井施救，不慎中毒窒息，導致傷亡后果擴大，也是造成事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.××勞務工程有限公司，安全生產主體責任不落實，未設置安全管理機構，未建立安全生產責任制，未建立安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，未對員工進行安全教育培訓，未制定應急救援預案，未設置項目負責人，違反用人規(guī)定，作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的違規(guī)冒險行為，是造成事故發(fā)生的主要原因。

2.××市政環(huán)保工程有限公司，安全生產主體責任不落實，對相關作業(yè)人員資格審查不嚴格，對相關作業(yè)人員安全教育培訓不到位；安全技術交底不徹底，安全生產隱患排查不到位；有關安全生產規(guī)章制度落實不到位，未履行井下有限空間作業(yè)審批手續(xù)；現(xiàn)場安全管理不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的違規(guī)冒險行為，是造成事故發(fā)生的重要原因。

3.××市政配套管理服務中心，安全生產管理工作不到位，安全生產巡查、檢查不到位，對××市政環(huán)保工程有限公司監(jiān)管不力，對作業(yè)現(xiàn)場缺乏有效的監(jiān)管，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的違規(guī)冒險行為，是造成事故發(fā)生的原因之一。

4.××新城開發(fā)建設部，作為市政行業(yè)主管部門安全生產管理職責落實不到位，對下屬單位和企業(yè)的監(jiān)管力度不夠，未能認真汲取相關有限空間作業(yè)事故教訓，隱患排查不細致、不全面，是造成事故發(fā)生的原因之一。

四、事故性質認定

事故調查組認定，這是一起相關作業(yè)人員安全意識淡薄，違反有限空間作業(yè)規(guī)定，相關單位安全管理不到位而導致的一般生產安全責任事故。

五、責任認定及處理建議

（一）建議免于責任追究人員

閆某，生前系××勞務工程有限公司勞務工人，安全意識淡薄，在未進行通風檢測、未采取必要防護措施的情況下，冒險進入井下作業(yè)導致中毒窒息死亡，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，免于責任追究。

（二）建議作出行政處罰或由企業(yè)處理人員

1.周某，××勞務工程有限公司實際負責人，對事故發(fā)生負有主要責任，由應急管理部門依據(jù)《安全生產法》第九十五條的相關規(guī)定，對其做出上年度收入40％罰款的行政處罰。

2.汪某，××市政環(huán)保工程有限公司××片區(qū)項目部常務副經理，對事故發(fā)生負有重要責任，由應急管理部門依據(jù)《安全生產法》第九十六條的相關規(guī)定，對其做出上年度收入20％罰款的行政處罰。

3.陸某，××市政環(huán)保工程有限公司××片區(qū)項目部安全總監(jiān)，對事故發(fā)生負有重要責任，由應急管理部門依據(jù)《安全生產法》第九十六條的相關規(guī)定，對其做出上年度收入20％罰款的行政處罰。

4.梁某、周某、王某三人對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于以上三人在事故中受傷，由三人所在單位進行嚴肅處理，并將處理結果報應急管理局。

5.臧某，××市政配套管理服務中心管網組組長，對事故發(fā)生負有一定監(jiān)管責任。由××新城管委會對其做出嚴肅處理，并將結果上報應急管理局。

6.牛某，××市政配套管理服務中心臨時負責人，對事故發(fā)生負有一定監(jiān)管責任，由××新城管委會對其做出嚴肅處理，并將結果上報應急管理局。

7.陳炯，××新城開發(fā)建設部部長助理，對事故發(fā)生負有一定領導責任。由××新城管委會對其做出嚴肅處理，并將結果上報應急管理局。

（三）對有關單位的責任認定及處理建議

1.××勞務工程有限公司，對事故發(fā)生負有主要責任，由應急管理部門依據(jù)《安全生產法》第一百一十四條的相關規(guī)定，對其作出相應行政處罰。

2.××市政環(huán)保工程有限公司，對事故發(fā)生負有重要責任，由應急管理部門依據(jù)《安全生產法》相關規(guī)定，對該公司作出相應行政處罰。

3.××市政配套中心，對事故發(fā)生負有一定責任。責成其向××新城管委會作出深刻書面檢查。

4.××新城開發(fā)建設部，對事故發(fā)生負有一定監(jiān)管責任。責成其向××新城管委會作出深刻書面檢查。

六、整改措施

（一）事故相關單位要深刻吸取事故教訓，認真履行企業(yè)安全生產主體責任。要進一步完善全員安全生產責任制、安全生產培訓教育、隱患排查治理、安全生產考核等安全生產管理制度，進一步強化員工安全教育培訓和有限空間作業(yè)管理制度的有效落實，進一步強化安全生產考核和應急救援演練，切實提高從業(yè)人員安全防范意識和操作技能。要嚴格執(zhí)行重點環(huán)節(jié)和有限空間等危險作業(yè)審批制度，加強對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，堅決杜絕現(xiàn)場管理不到位等突出問題，嚴防類似事故再次發(fā)生。

（二）××新城開發(fā)建設部和所屬市政配套中心，要深刻汲取此次事故教訓，舉一反三，扎實開展有限空間作業(yè)安全專項整治和市政領域有限空間作業(yè)安全警示教育；加強對維護單位的日常安全管理和作業(yè)現(xiàn)場安全巡查，督促維護單位及時消除安全隱患，嚴格落實風險管控措施。要進一步加大考核、獎懲力度，采取有力措施，堅決防止此類事故再次發(fā)生。

（三）××新城管委會及相關部門，要深刻汲取此次事故教訓，牢固樹立安全發(fā)展理念，嚴格落實安全生產“黨政同責、一崗雙責”和屬地監(jiān)管責任，堅決遏制事故多發(fā)態(tài)勢。要加大安全生產考核問責力度，督促相關部門嚴格落實行業(yè)監(jiān)管責任。相關部門要嚴格按照“管行業(yè)必須管安全”總體要求，扎實開展市政工程等領域安全生產專項整治活動，加大隱患排查治理，強化有限空間等危險作業(yè)環(huán)節(jié)的安全監(jiān)管，嚴格執(zhí)法，依法嚴肅查處各類違法違規(guī)行為，確保本行業(yè)本領域安全生產形勢穩(wěn)定好轉。