2024年4月23日11時04分許，周陵街道成國右岸小區物業維修人員在維修小區15號樓2單元20層西戶電梯門口過門石時不慎墜入電梯井內，導致1人死亡。

事故發生后，新區黨工委管委會高度重視，按照新區黨工委管委會有關領導指示批示，依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）《陜西省安全生產條例》等相關規定，西咸新區管委會成立了由新區應急管理局牽頭，住房和城鄉建設局、公安西咸分局、市場監督管理局、工會和周陵街道辦有關人員為成員的周陵街道成國右岸小區“4·23”高處墜落一般事故調查組（以下簡稱：事故調查組），并邀請新區紀檢監察工委機關派員參加，同時聘請特種設備領域安全生產專家參與現場勘查和技術分析。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘查、技術分析、查閱資料、詢問有關單位和人員，查明了事發的經過、原因及直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關單位、人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了防范措施和整改建議。

一、事故性質認定

調查認定，周陵街道成國右岸小區“4·23”高處墜落一般事故是一起因物業公司安全管理不到位，作業人員安全意識淡薄、違規使用電梯三角鑰匙打開電梯層門進行作業而導致的一起生產安全責任事故。

二、事故基本情況

（一）事故及有關單位情況

1.成國右岸小區基本情況。該小區由陜西裕豐源房地產開發有限責任公司開發建設，委托咸陽雅和物業管理有限公司進行管理。該小區共有住宅樓15棟，33個單元，67部電梯。其中發生事故的為15號樓2單元西側電梯井。

2.咸陽雅和物業管理有限公司。該公司成立于2014年05月19日，注冊地位于陜西省咸陽市渭城區民生東路鳳凰嘉園B01-4單元401室，法定代表人為周某坤，統一社會信用代碼：9161040030538819XX，經營范圍主要為物業管理。該公司為成國右岸小區的物業管理單位，任命付某波為物業經理，下設工程部、客服部、保安部和保潔部四個部門。

3.電梯維保有關情況。該小區電梯維保單位共2家，分別為北京升華電梯技術服務有限公司和陜西中辰鼎軒實業有限公司。經查，2家公司均具有電梯維保資質，派駐的電梯維保人員均持有作業項目為電梯修理的特種設備作業人員證書，且在有效期內。

其中北京升華電梯技術服務有限公司同咸陽雅和物業管理有限公司簽訂《電梯日常維護保養服務合同》，約定從2024年3月5日至2025年3月4日對成國右岸小區1、4、6、11號樓共20部電梯進行維護保養服務。15、16號樓電梯在質保期內，故未在本次合同約定范圍內，質保期內的維修保養也由該公司進行。

4.電梯有關情況。15號樓2單元西側電梯為北京升華牌電梯，荷載14人，載重1050KG，電梯使用單位咸陽雅和物業管理有限公司，設備注冊代碼311010190202102938，設備類型：曳引驅動乘客電梯，設備品種：曳引驅動乘客電梯，2022年5月31日經咸陽市特種設備檢驗所檢驗合格，已出具《電梯監督檢驗報告》（報告編號：JD4-DT-J-22-0149，下次檢驗日期2025年5月）。2023年5月25日經陜西恒宇檢測技術有限公司檢測，出具《電梯檢測報告》（報告編號：HYTC-陜A2023000225，下次檢驗日期2024年5月）。

（二）事故發生經過

2024年4月23日8時30分許，物業公司工程部主管司某利安排王某和魏某護對15號樓2單元20層西側電梯層門過門石進行更換維修，并通知北京升華電梯技術服務有限公司維保人員對15號樓2單元20層西側電梯層門進行技術性屏蔽。9時31分許屏蔽完成。

10時16分許，王某和魏某護推著裝有沙子、水泥和相關維修工具的小推車，乘坐15號樓2單元東側電梯至20層開始進行維修作業。10時40分許，過門石更換完畢后，因電梯層門與過門石的縫隙中有殘留砂漿需要清理，王某從20層乘坐東側電梯下樓后，于10時55分步行到達物業辦工程部并從辦公室抽屜中取走電梯三角鑰匙。隨后駕駛三輪車返回15號樓。11時02分許，王某乘坐東側電梯于11時03分許到達15號樓2單元20層后將三角鑰匙交給魏某護，并準備工具打掃殘留砂漿。魏某護左手拿鑰匙開電梯門鎖，右手扒住電梯層門縫隙向外用力，電梯層門被打開瞬間，魏某護“閃”入電梯井內，王某試圖伸手去抓未果。11時04分許，魏某護從西側電梯井20層墜落至1層電梯轎廂頂部。

（三）現場勘查情況

事故發生后，事故調查組先后于4月23日和26日會同相關專家對事發現場進行勘查，結合監控視頻和現場有關照片以及有關人員詢問筆錄，有關情況如下：

（1）成國右岸小區位于陜西省西咸新區周陵街辦轄區，東側為上林路北段，南側為文林路，西側為迎賓大道，北側為咸宋路。事發現場為該小區15號樓2單元西側電梯井。

（2）15號樓2單元共32層，2梯4戶。兩部電梯中，東側電梯可達負1層，西側電梯只可抵達1層。因該單元2層為商戶，故未設置電梯層門。15號樓2單元3層西側電梯間，電梯門朝向北側，為關閉狀態。電梯間電梯門口有血跡。事發時，轎廂位于1層。事發后，為便于救援，將轎廂升至2層位置，轎廂頂部距離3層平層約60cm。由于事故導致電梯轎廂頂部護欄和部分設備受損。

（3）20層西側電梯間，電梯門朝向北側，為關閉狀態，層門鑰匙孔周邊及層門無有關安全警示標識。電梯門口地面可見一塊新鋪設地磚。電梯門北側可見水桶、盆、榔頭和小推車等施工工具。

（4）1層西側電梯井底坑內可見手機一部，運動鞋一只和其他雜物。

（5）電梯為北京升華牌曳引驅動乘客電梯，荷載14人，1050KG，下次檢測日期為2024年5月。電梯層門高約2.20m，寬約0.90m，單扇門寬約0.45m；三角鑰匙孔位于東側層門上方，距離地面約1.98m。

（四）技術原因分析

經專家技術分析，排除門鎖系統故障下電梯自行打開層門和人為外力強行打開層門致人墜落死亡的可能。認定事故直接原因為：作業人員違規使用電梯三角鑰匙打開電梯層門導致人員墜落死亡。

（五）人員傷亡情況

本次事故造成1人死亡。死者：魏某護，男，50歲，生前系咸陽雅和物業管理有限公司維修工。

（六）直接經濟損失

據統計，本次事故直接經濟損失約為96萬元人民幣（不含事故處罰）。

三、事故應急處置及評估情況

（一）現場應急處置和響應情況

事故發生后，11時05分許，王某給工程部趙某長打電話無人接聽后，又立即撥打物業客服電話請求救援。物業客服立即將有關情況告知物業公司、維保公司等有關人員。11時08分許，物業公司和維保公司等人員趕到15號樓進行救援。期間司開利撥打了120急救電話。11時12分許，維保人員安某澤到達機房后，手動將電梯轎廂升至2層位置（使得轎廂頂部與3層平層有落差方便救援）。11時29分許，120到達現場；11時37分許，付海波撥打110報警電話。11時47分許110到達現場。隨后120醫護人員、公安干警和維保等人員將魏某護從3層電梯抬出，放置樓道內。經120醫護人員現場確認魏某護已無生命體征。經公安部門現場勘查和詢問相關人員，排除刑事案件的可能。

11時50分許，新區應急管理局接周陵街辦電話報告后，立即安排人員會同新區住房和城鄉建設局、市場監管局趕赴現場進行現場指導和善后處置有關事宜。

（二）善后工作情況

事故發生后，周陵街道成立善后處置專班，督促咸陽雅和物業管理有限公司盡快處理事故善后賠償事宜。5月1日，咸陽雅和物業管理有限公司同死者家屬就賠償達成一致并簽訂了《工亡一次性賠償協議》，事故善后工作已經完成，家屬情緒穩定。

（三）事故應急處置評估

經調查組評估，該起事故發生后，新區、鎮街應急響應啟動迅速，信息接收、流轉與報送暢通，相關單位協調聯動密切，未發生次生災害；事故報告及時、客觀，符合相關法律法規和文件要求；但在前期引起了一定的社會輿情，善后賠償到位后，輿情逐漸平穩。

四、事故原因分析

（一）直接原因

作業人員魏某護安全意識淡薄，不遵守安全管理規章制度，違規打開電梯層門進行作業，不慎墜入電梯井，從20層電梯井墜落至1層，導致事故發生。

（二）間接原因

咸陽雅和物業管理有限公司，安全生產主體責任不落實，未制定全員安全生產責任制；未制定隱患排查治理制度和生產安全事故應急救援預案；制定的電梯安全管理制度、電梯鑰匙管理制度不完善、不全面，且未嚴格落實；未對員工進行安全教育培訓和考核；開展隱患排查治理不力，督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和操作規程不力，缺乏切實有效的管理措施，導致作業人員在未向電梯安全管理人員告知、未采取任何墜落保護措施的情況下，違規打開電梯層門進行作業。

五、有關單位存在的主要問題

（一）事故企業

咸陽雅和物業管理有限公司，安全生產主體責任落實不到位，有關安全生產管理規章制度缺失，未制定全員安全生產責任制、隱患排查治理制度和生產安全事故應急救援預案；制定的電梯安全管理制度、電梯鑰匙管理制度不完善、不全面，且未嚴格落實；對電梯鑰匙的使用管理不嚴格，導致非電梯安全管理人員違規持有電梯鑰匙；未對員工進行安全教育培訓和考核，安全隱患排查治理臺賬不完善；督促從業人員嚴格執行公司安全生產規章制度和操作規程不力，缺乏切實有效的安全管理措施，對事故發生負有主要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》、《陜西省電梯安全監督管理辦法》相關規定。

（二）有關監管部門

1.新區住房和城鄉建設局作為物業管理的行業監管部門，監管人員配備不足，開展日常督導檢查頻次不夠，未能及時發現物業企業對員工培訓管理不到位、不規范等問題。

2.周陵街道辦作為屬地管理單位，履行屬地管理責任不到位，對物業管理公司監督檢查不認真、不全面、不細致，對轄區物業管理公司監管力度不夠，未能及時發現轄區物業管理公司在安全管理方面存在的問題和隱患。

3.周陵市場監督管理所作為電梯安全管理的主管部門，對該物業公司電梯安全管理制度、電梯三角鑰匙安全管理制度的建立和執行情況監督檢查不到位，未能發現該物業公司其他人員違規持有電梯三角鑰匙的問題。

六、對有關單位和人員的責任認定及處理建議

（一）建議免于追究責任的人員

魏某護，男，生前系咸陽雅和物業管理有限公司維修工。該員工超越崗位職責及要求，不遵守安全管理規章制度，違規打開電梯層門進行作業，對事故發生負有直接責任。

鑒于魏某護已在事故中死亡，免于追究其相關責任。

（二）建議作出行政處罰的人員

1.周某坤，男，系咸陽雅和物業管理有限公司法定代表人，未履行企業主要負責人安全生產職責，未組織制定公司安全生產責任制、安全管理制度和操作規程，未組織對員工開展安全教育培訓，未組織開展隱患排查治理，未組織制定本單位生產安全事故應急救援預案，未督促、檢查本單位的安全生產工作，對此次事故發生負有主要領導責任。

由新區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》有關規定，對其作出相應行政處罰。

2.付某波，男，系咸陽雅和物業管理有限公司成國右岸小區物業經理，物業經理崗位安全生產職責落實不到位，未組織制定隱患排查治理制度和生產安全事故應急救援預案；制定的電梯安全管理制度、電梯鑰匙管理制度不完善、不全面，且未督促員工嚴格執行；未按規定對員工進行安全教育培訓和考核，未認真組織開展隱患排查治理，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，對事故發生負有領導責任。

由新區應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對其作出相應的行政處罰。

3.司某利，男，系咸陽雅和物業管理有限公司工程部主管、電梯安全管理員，落實企業安全管理人員、電梯安全管理人員安全職責不到位，對物業人員長期違規持有電梯鑰匙失察失管且未采取有效管控措施，未對員工進行安全教育培訓和考核，開展隱患排查治理不到位，對事故發生負有管理責任。

由新區應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對其作出相應的行政處罰。

（三）對監管人員的責任認定和處理建議

1.王某，男，系新區住房和城鄉建設局房管中心干部，負責新區物業管理工作，開展日常督導檢查頻次不夠，對此負有一定監管責任。

責成新區住房和城鄉建設局按照有關規定對其作出相應處理，并將處理結果上報新區應急管理局。

2.沈某瑞，男，系周陵街道辦事處土地城建科干部，具體負責轄區物業管理工作，崗位職責不清，不清楚物業管理的有關規定，開展小區物業安全生產檢查不細致、不全面、不到位，對此負有一定監管責任。

責成周陵街道辦按照有關規定對其作出相應處理，并將處理結果上報新區應急管理局。

3.何某軍，男，系周陵街道辦事處副主任，分管街道辦物業管理工作，開展小區物業安全生產督導檢查不全面，對此負有一定領導責任。

責成其向周陵街道黨工委、辦事處作出深刻書面檢查。

4.張某,男，系周陵街道市場監督管理所質監組組長，對物業公司電梯安全管理制度、三角鑰匙安全管理制度的執行情況監督檢查不到位，對此負有一定監管責任。

責成西咸新區市場監督管理局秦漢分局按照有關規定對其作出相應處理，并將處理結果上報新區應急管理局。

（四）對有關單位的責任認定和處理

1.咸陽雅和物業管理有限公司，對事故發生負有主要責任。

由新區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故罰款處罰規定》（中華人民共和國應急管理部令第14號）有關規定，對該公司作出相應的行政處罰。

2.新區住房和城鄉建設局，對事故發生負有一定監管責任。

責成其向新區管委會作出深刻書面檢查。

3.周陵街道辦事處，對事故發生負有一定管理責任。

責成其向新區管委會作出深刻書面檢查。

4.周陵街道市場監督管理所，對事故發生負有一定監管責任。

責成其向西咸新區市場監督管理局秦漢分局作出深刻書面檢查。

七、事故整改和防范措施

（一）咸陽雅和物業管理有限公司要深刻汲取事故教訓，樹牢安全生產理念，增強安全生產紅線意識，制定全員安全生產責任制、隱患排查治理制度和生產安全事故應急救援預案，完善安全生產管理制度和安全操作規程，并嚴格落實，切實強化企業安全生產主體責任落實。突出電梯安全管理，嚴格電梯鑰匙的安全管理和使用，強化員工安全警示教育培訓和安全考核，舉一反三，開展安全隱患自查自糾，及時消除安全隱患。

（二）新區住房和城鄉建設局要深刻汲取事故教訓，舉一反三，在全區范圍內扎實開展一次小區物業安全大檢查大排查大整治，及時消除事故隱患；進一步加強對鎮街物業管理人員的培訓和教育，提高鎮街物業管理人員的業務能力和管理水平；進一步增強新區物業管理的人員力量配備，強化對鎮街物業安全管理工作的督導檢查、考核和安全宣傳。

（三）周陵街道辦要深刻汲取事故教訓，組織轄區物業管理公司召開一次事故安全警示會議，進一步提升物業管理公司的思想認識；聯合消防所、市場所等部門對轄區小區開展一次全面的安全大檢查大排查大整治，消除一批事故隱患；加強對鎮街管理人員的業務能力的培訓，提高鎮街物業管理人員發現處置事故隱患的能力。

（四）新區市場監督管理部門要深刻汲取事故教訓，舉一反三，要加強對物業公司電梯安全管理制度、電梯三角鑰匙安全管理制度的建立、執行情況和電梯安全管理人員的配備、持證情況的督導檢查。針對該小區電梯方面投訴舉報和電梯困人等問題，聘請特種設備檢測檢驗機構對該小區所有電梯開展一次全面的安全檢查，及時消除問題隱患。