自2023年1月1日起，西咸新區開始實施職工醫保門診共濟保障機制，將職工醫保單位繳納部分劃入統籌基金，不再計入個人賬戶。同時允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶余額，以及支持醫保報銷普通門診和藥店購藥費用，下面對門診共濟政策逐一說明。

一、門診統籌起付線與限額

一個自然年度內，職工醫保門診統籌待遇起付線為200元。

意思是在醫保范圍內，一年內門診和藥店買藥累計超過200元之后才能用到門診統籌，沒超過的話就用不到。在職職工年度最高支付限額為2000元，退休人員年度最高支付人員為2500元，且年度最高支付限額當年有效，不累計。

二、門診統籌報銷比例

（一）一級醫療機構（含鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心）70%；

（二）二級醫療機構60%；

（三）三級醫療機構50%；

（四）退休人員支付比例按醫療機構級別相應均提高5%。

參保人員憑定點醫藥機構處方在西安市及西咸新區范圍內開通職工門診統籌服務的定點零售藥店購買醫保目錄內藥品發生的費用由統籌基金按規定支付。起付標準、支付比例和最高支付限額，執行與西安市及西咸新區一級醫療機構相同的醫保待遇政策，定點零售藥店與定點醫療機構門診統籌年度支付限額合并計算。

三、門診統籌報銷方式

普通門診的結算方式與住院費用結算類似，在醫院門診就醫或購藥后，所發生的費用只要在報銷范圍內的，憑電子憑證、社會保障卡或居民身份證，醫院會自動按規定的支付比例直接結算，無需個人另外憑票報銷。藥店的話可以咨詢藥店工作人員。

四、哪些醫院、藥店可以使用門診統籌支付

（一）陜西省范圍內醫療機構：可以在“陜西醫保APP”或小程序首頁中點擊“便民服務”—“定點醫療機構查詢”或“藥品目錄查詢”即可。

（二）全國范圍內醫療機構：可以在“國家醫保服務平臺APP”中點擊“查詢服務”—“定點醫療機構”或“定點零售藥店”即可。

五、異地就醫人員能否享受門診統籌待遇

從2023年3月1日起，西咸新區職工醫保異地就醫人員可以享受門診統籌待遇。不過，異地長期居住人員與臨時居住人員需要首先辦理異地就醫備案（國家醫保服務平臺APP或國家異地就醫備案小程序），這樣在異地聯網定點醫療機構就醫時，就可以享受異地門診統籌啦。

六、在門診看病后沒有享受到醫保報銷的原因

（一）就醫時未選擇定點醫療機構；

（二）結算時未選擇醫保結算窗口，注意手機線上繳費無法享受醫保報銷待遇；

（三）未達起付線或超過上限；

（四）醫保斷繳，未在醫保參保狀態。

七、帶孩子去門診看病醫保報銷流程

首先需要孩子參加西安市居民醫保，西咸新區職工醫保家長在國家醫保服務平臺APP上與孩子綁定親情賬戶，在就醫時帶孩子去已簽約的醫保定點醫療機構就診，在看病時拿出自己的手機展示孩子的醫保電子憑證，即可幫孩子掛號、買藥、結算等。

【注意事項】

普通門診是指參保職工在定點醫療機構就醫，發生的符合西咸新區基本醫療保險規定范圍內的普通門診醫療費用（不含產前檢查費用），納入基本醫療保險基金支付范圍，由基本醫療保險統籌基金和個人共同負擔。其待遇類別有，職工醫保門診統籌、職工醫保門診使用特殊檢查治療項目、職工醫保門診中醫病種費用統籌。西咸新區城鎮職工基本醫療保險門診診查費補貼，職工醫保門診特檢特治，門診中醫病種待遇保持不變。參保職工享受住院待遇時，不享受普通門診待遇。門診統籌與門診慢特病、特殊藥品、門診特檢特治待遇有交叉時，先使用門診慢特病、特殊藥品、門診特檢特治待遇，不得重復享受。

八、職工門診統籌不予支付范圍

應從工傷保險基金中支付的；應由第三方負擔的；應由公共衛生負擔的；在境外就醫的；體育健身、養生保健消費、健康體檢等；非本人在定點醫藥機構發生的門診費用；參保職工在非定點醫藥機構發生的門診醫療費用；參保職工住院期間發生的門診就醫和藥店購藥費用；參保職工已經享受門診慢特病、特殊藥品、門診特檢特治醫保待遇的費用；其他不符合職工門診統籌基金支付范圍的費用。