西安市醫療保障局會同西安市財政局制定出臺了西安市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則。到底什么是共濟？參保人將如何從中受益？不少參保人員對細則還有疑問。

針對細則相關問題，西咸新區社保中心將逐一進行答疑解惑。

一、為什么要建立職工醫保門診共濟保障機制？

答：近年來，隨著經濟社會的發展，老齡化程度加劇，參保職工對門診就醫需求越來越高，個人賬戶資金大量沉淀。建立職工醫保門診共濟保障機制勢在必行，其主要目的：一是建立門診統籌報銷制度，提高職工門診保障水平；二是改革個人賬戶，提高基金使用效率；三是加強慢性病、特殊疾病的門診保障力度，減輕參保職工經濟負擔；四是提高基層醫療機構報銷比例，促進落實分級診療；五是減少“掛床住院”“小病住院”等不合理醫療行為，減輕病床周轉壓力。

為此，2021年4月，國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，要求進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔。

我國職工醫保從1998年開始建立，實行的是統籌賬戶和個人賬戶相結合的保障模式。統籌賬戶資金池屬于全體參保人員統籌共濟，資金不受個人支配，保障參保人整體的報銷待遇；個人賬戶實行積累制，資金歸個人使用，用于應對自身未來可能的醫療風險。統籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出。

由于個人賬戶是個人積累式的，其局限性也逐步凸顯，健康人群和非健康人群的個人賬戶積累差距很大，家庭之間個人賬戶也不能用，有病的不夠用，沒病的不能用。例如“爸爸生病了，我的個人賬戶有錢，但是他不能用我的”。這次改革的核心就是從原來關于門診醫療費用的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式轉變。

二、“共濟”指的是什么？

答：共濟的字面解釋為“共同挽救、共同渡過”。醫保的共濟，就是大家共同籌錢，共享醫療保障。

職工醫保基金分兩大塊：一是統籌基金，就是大池子；二是個人賬戶。因此，這次改革也是兩方面的共濟，一個大共濟，一個小共濟。大共濟就是建立門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內來實行共濟保障；小共濟就是家庭共濟，對個人賬戶余額，可供家庭成員共同支配使用。

三、改革后對門診報銷有什么影響？

答：此次改革的重點是將符合我市基本醫療保險規定范圍內的普通門診醫療費用（不含產前檢查費用），通過門診統籌進行報銷，這些費用原來基本是靠個人賬戶進行支付的。建立普通門診統籌，不影響原來職工參保人員的門診慢特病醫療保障待遇。同時，還將逐步加強部分慢性病、特殊病的門診保障。

四、職工醫保可以給家里人用嗎？怎么用？

答：可以用，這就是家庭共濟。家庭共濟是對個人賬戶而言，不是指統籌共濟的大池子。

1.原來只能個人用，現在個人及配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫時發生的個人支付醫藥費用，都可以由個人賬戶支付。

2.在定點藥店購藥的，原來只能個人用的，現在在定點藥店購藥、購買醫療器械、購買醫用耗材，都可以用家庭成員職工醫保的個人賬戶支付。

實施家庭共濟其實盤活了沉淀在個人賬戶里的閑置資金，提高了個人賬戶的保障效率，減輕了家庭現金支付的壓力。對家庭成員，尤其是沒有醫保個人賬戶的中小學生和嬰幼兒來說，他們就醫可以直接使用父母的個人賬戶資金來支付，家庭的現金支出有了明顯的減少。

五、個人賬戶有什么變化？

答：一是改革計入辦法。在職職工，改革前個人繳納的全部醫保費和單位繳納的一部分醫保費，按照年齡段劃分，從2.7%-3.6%以不同比例計入個人賬戶；改革后個人繳納的2%的醫保費計入個人賬戶，單位繳納全部劃入統籌基金，不再計入個人賬戶。

退休人員，改革前按照其基本養老金的5%計入個人賬戶；改革后個人賬戶由統籌基金按定額劃入，100元/每月。

二是拓寬使用范圍。允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶，用于支付政策范圍內的醫藥費，家庭成員（子女、配偶和父母）參加居民醫保等的個人繳費，家庭成員在定點零售藥店購買醫療器械、藥品、醫療耗材。

三是規范個人賬戶使用管理辦法。個人賬戶不得用于健身、公共衛生、養生保健等費用。

六、改革后個人賬戶的錢會減少嗎？會影響待遇嗎？

答：普遍個人賬戶的新計入會減少，但并不意味著個人的保障會損失，而是放到了共濟保障的大池子里，形成了新的保障機制。

一是共濟保障不是個人收入，如果把所有籌上來的錢都放到每個人的口袋里，那明明白白，但沒有共濟保障作用。二是代際轉移。年輕的時候沒有疾病，到老年的時候用，但是依靠個人積累是有限的，社會積累就可以更大范圍地解決大家的醫療需求。三是基金效能。醫保部門拿這筆錢不僅是給參保人買單，還要去和醫藥機構進行博弈，跟藥企博弈，而且利用保險基金有效管理。個人賬戶的權益并沒有被侵蝕，積累照樣歸自己使用。可以說，新的保障機制不僅減少了個人自付的現金部分，同時也激活了醫保賬戶的結余資金，進一步擴展了個人賬戶使用范圍，惠及到更廣大參保人員。

七、建立職工門診共濟機制對老年人有哪些保障？

答：在提升門診保障機制的基礎上，對退休的老年人給予一定程度的傾斜支付。退休人員的支付比例按照不同等級的醫療機構級別相對應提高5%，年度最高支付限額為2500元，比在職職工增加了500元，不斷加大老年人的受益程度。

改革后的新機制下，日常門診治療納入醫保報銷，醫保基金距離老百姓更近了，家庭成員共濟使用個人賬戶，可以提升醫療保險基金使用效率，減輕參保人員醫藥費負擔，可以說是一個非常好的政策。