《西安市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案》已經西安市政府常務會審議通過，到2022年底，全面建立職工醫保普通門診統籌制度，普通門診醫療費用納入統籌基金支付范圍。

一、統一職工醫保個人賬戶計入辦法

根據實施方案，調整個人賬戶計入辦法。按照國家和省上要求，統一職工醫保個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。退休人員個人賬戶由統籌基金按月定額劃入，劃入額度為西安市2022年基本養老金平均水平的2%左右，具體定額標準由西安市醫療保障局會同西安市財政局根據基金運行實際確定。

二、個人賬戶可支付配偶、父母、子女在定點醫療機構醫療費用

個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。推進落實個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

三、門診就醫可以使用統籌基金報銷了

建立普通門診統籌保障機制。職工醫保普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員，立足保障基本醫療需求，主要用于支付參保職工在定點醫療機構發生的超過起付線以上符合規定的普通門診醫療費用，職工門診統籌政策范圍內統籌基金支付比例不低于50%。待遇政策適當向退休人員傾斜。

四、不斷完善門診慢性病、特殊疾病保障政策

進一步做好職工醫保門診慢性病、特殊疾病保障工作，根據全省統一的職工醫保門診慢特病保障相關政策，規范西安市門診慢特病病種范圍和認定標準。對部分適合在門診開展，比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理，更好減輕參保患者醫療費用負擔，鼓勵患者在門診就醫。

五、完善門診共濟保障付費方式

對基層醫療服務可按人頭付費，探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。科學合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。支持定點醫療機構在門診開展中醫藥傳統特色療法。

六、以“零容忍”態度嚴厲打擊欺詐騙保行為

強化對醫療行為和醫療費用的監管，落實日常巡查、專項檢查工作機制，以“零容忍”態度嚴厲打擊欺詐騙保行為。創新門診就醫服務管理方式，參保人員憑醫保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫藥機構門診就醫購藥直接結算。健全醫療服務監控、分析和考核體系，引導定點醫療機構規范提供診療服務。

七、個人賬戶本金和利息可以結轉使用和依法繼承

建立健全對個人賬戶全流程動態管理機制，加強基金稽核制度和內控制度建設，強化對個人賬戶使用、結算等環節的審核。個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和依法繼承。參保人員跨統籌地區流動就業的，個人賬戶隨其醫療保險關系轉移劃轉。