西安市醫(yī)療保障局會同西安市財政局制定出臺了西安市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則。到底什么是共濟？參保人將如何從中受益？不少參保人員對細則還有疑問。

針對細則相關(guān)問題，西咸新區(qū)社保中心將逐一進行答疑解惑。

一、為什么要建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制？

答：近年來，隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，老齡化程度加劇，參保職工對門診就醫(yī)需求越來越高，個人賬戶資金大量沉淀。建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制勢在必行，其主要目的：一是建立門診統(tǒng)籌報銷制度，提高職工門診保障水平；二是改革個人賬戶，提高基金使用效率；三是加強慢性病、特殊疾病的門診保障力度，減輕參保職工經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；四是提高基層醫(yī)療機構(gòu)報銷比例，促進落實分級診療；五是減少“掛床住院”“小病住院”等不合理醫(yī)療行為，減輕病床周轉(zhuǎn)壓力。

為此，2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》，要求進一步健全互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

我國職工醫(yī)保從1998年開始建立，實行的是統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶相結(jié)合的保障模式。統(tǒng)籌賬戶資金池屬于全體參保人員統(tǒng)籌共濟，資金不受個人支配，保障參保人整體的報銷待遇；個人賬戶實行積累制，資金歸個人使用，用于應(yīng)對自身未來可能的醫(yī)療風(fēng)險。統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出。

由于個人賬戶是個人積累式的，其局限性也逐步凸顯，健康人群和非健康人群的個人賬戶積累差距很大，家庭之間個人賬戶也不能用，有病的不夠用，沒病的不能用。例如“爸爸生病了，我的個人賬戶有錢，但是他不能用我的”。這次改革的核心就是從原來關(guān)于門診醫(yī)療費用的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式轉(zhuǎn)變。

二、“共濟”指的是什么？

答：共濟的字面解釋為“共同挽救、共同渡過”。醫(yī)保的共濟，就是大家共同籌錢，共享醫(yī)療保障。

職工醫(yī)保基金分兩大塊：一是統(tǒng)籌基金，就是大池子；二是個人賬戶。因此，這次改革也是兩方面的共濟，一個大共濟，一個小共濟。大共濟就是建立門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內(nèi)來實行共濟保障；小共濟就是家庭共濟，對個人賬戶余額，可供家庭成員共同支配使用。

三、改革后對門診報銷有什么影響？

答：此次改革的重點是將符合我市基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費用（不含產(chǎn)前檢查費用），通過門診統(tǒng)籌進行報銷，這些費用原來基本是靠個人賬戶進行支付的。建立普通門診統(tǒng)籌，不影響原來職工參保人員的門診慢特病醫(yī)療保障待遇。同時，還將逐步加強部分慢性病、特殊病的門診保障。

四、職工醫(yī)保可以給家里人用嗎？怎么用？

答：可以用，這就是家庭共濟。家庭共濟是對個人賬戶而言，不是指統(tǒng)籌共濟的大池子。

1.原來只能個人用，現(xiàn)在個人及配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的個人支付醫(yī)藥費用，都可以由個人賬戶支付。

2.在定點藥店購藥的，原來只能個人用的，現(xiàn)在在定點藥店購藥、購買醫(yī)療器械、購買醫(yī)用耗材，都可以用家庭成員職工醫(yī)保的個人賬戶支付。

實施家庭共濟其實盤活了沉淀在個人賬戶里的閑置資金，提高了個人賬戶的保障效率，減輕了家庭現(xiàn)金支付的壓力。對家庭成員，尤其是沒有醫(yī)保個人賬戶的中小學(xué)生和嬰幼兒來說，他們就醫(yī)可以直接使用父母的個人賬戶資金來支付，家庭的現(xiàn)金支出有了明顯的減少。

五、個人賬戶有什么變化？

答：一是改革計入辦法。在職職工，改革前個人繳納的全部醫(yī)保費和單位繳納的一部分醫(yī)保費，按照年齡段劃分，從2.7%-3.6%以不同比例計入個人賬戶；改革后個人繳納的2%的醫(yī)保費計入個人賬戶，單位繳納全部劃入統(tǒng)籌基金，不再計入個人賬戶。

退休人員，改革前按照其基本養(yǎng)老金的5%計入個人賬戶；改革后個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，100元/每月。

二是拓寬使用范圍。允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶，用于支付政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費，家庭成員（子女、配偶和父母）參加居民醫(yī)保等的個人繳費，家庭成員在定點零售藥店購買醫(yī)療器械、藥品、醫(yī)療耗材。

三是規(guī)范個人賬戶使用管理辦法。個人賬戶不得用于健身、公共衛(wèi)生、養(yǎng)生保健等費用。

六、改革后個人賬戶的錢會減少嗎？會影響待遇嗎？

答：普遍個人賬戶的新計入會減少，但并不意味著個人的保障會損失，而是放到了共濟保障的大池子里，形成了新的保障機制。

一是共濟保障不是個人收入，如果把所有籌上來的錢都放到每個人的口袋里，那明明白白，但沒有共濟保障作用。二是代際轉(zhuǎn)移。年輕的時候沒有疾病，到老年的時候用，但是依靠個人積累是有限的，社會積累就可以更大范圍地解決大家的醫(yī)療需求。三是基金效能。醫(yī)保部門拿這筆錢不僅是給參保人買單，還要去和醫(yī)藥機構(gòu)進行博弈，跟藥企博弈，而且利用保險基金有效管理。個人賬戶的權(quán)益并沒有被侵蝕，積累照樣歸自己使用。可以說，新的保障機制不僅減少了個人自付的現(xiàn)金部分，同時也激活了醫(yī)保賬戶的結(jié)余資金，進一步擴展了個人賬戶使用范圍，惠及到更廣大參保人員。

七、建立職工門診共濟機制對老年人有哪些保障？

答：在提升門診保障機制的基礎(chǔ)上，對退休的老年人給予一定程度的傾斜支付。退休人員的支付比例按照不同等級的醫(yī)療機構(gòu)級別相對應(yīng)提高5%，年度最高支付限額為2500元，比在職職工增加了500元，不斷加大老年人的受益程度。

改革后的新機制下，日常門診治療納入醫(yī)保報銷，醫(yī)保基金距離老百姓更近了，家庭成員共濟使用個人賬戶，可以提升醫(yī)療保險基金使用效率，減輕參保人員醫(yī)藥費負(fù)擔(dān)，可以說是一個非常好的政策。