慢性病資格認定流程

2021年1月1日前已通過慢性病資格認定的，直接享受待遇，無需重新申請。

定點醫療機構認定資格

（一）去哪申請認定

參保人員門診慢性病初次資格認定，由二級及以上定點醫療機構一站式辦理。

（二）哪些情況能申請認定

患有病種范圍內慢性病的參保人員，以下情況可在二級及以上醫院申請認定慢性病資格：

1.2021年1月1日之后在我市二級及以上定點醫療機構住院的（以出院時間為準），直接在該院申請慢性病資格；

2.2021年1月1日之后，在我市定點醫療機構進行門診特殊病種治療的，可直接使用門診特殊病種審批表或備案表及醫院診斷證明書復印件在該院申請慢性病資格。

醫保經辦機構認定資格

（一）包括情況

（1）2021年1月1日之前在我市二級及以上定點醫療機構住院、未申請慢性病資格的；

（2）使用異地二級及以上定點醫療機構住院資料申請慢性病資格的；

（3）使用門診病歷申請慢性病資格的：少年兒童生長激素缺乏癥、苯丙酮尿癥、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、阿爾茲海默癥五個病種，患者如果無住院資料可提供近三年三次以上門診（搶救）病歷復印件、門診相關檢查報告單、化驗單（原件）及需要持續用藥治療的證明材料進行申請。

（4）復審病種需在慢性病待遇享受期滿前三個月內進行申請，認定通過后待遇享受期為2年。政策過渡階段，已經統一將復審病種待遇享受期延長至2021年12月31日。

提示:復審時間與舊政策規定不一樣，大家一定要注意！

（二）復審病種

包括：甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進癥、癲癇、紫癜性腎炎、硬皮病、視神經萎縮、骨髓增生異常綜合癥、系統性紅斑狼瘡、特發性血小板減少性紫癜、巨趾癥、慢性活動性肝炎、多耐藥肺結核、少年兒童生長激素缺乏癥。

門慢費用結算流程

定點醫藥機構直接結算

（一）用什么結算？

享受門診慢性病補助參保人員持醫保電子憑證或醫保卡或社保卡（城鄉居民可持本人身份證）

（二）去哪里結算？

到門診慢性病定點醫療機構就診或者持定點醫院開具的處方到慢性病定點零售藥店購藥，發生的慢性病相關費用（購藥或檢查治療費）可直接結算。藥品限定在44種慢性病范圍內。

提示

西安市所有定點醫療機構（除社區衛生服務站及村衛生室外）全部都是慢性病定點醫療機構。150家定點零售藥店詳見市醫保中心發【2020】41號文件附件）

（三）怎么結算？

第一步：個人支付費用達到起付標準（職工700，居民350）；

第二步：達到起付標準后，按照相應支付比例進行報銷。

備注：個人自付部分可使用個人賬戶支付（含起付費用）

醫保經辦機構結算

（一）結算對象

因急診、異地就醫等特殊原因，未在定點醫藥機構直接結算的門診慢性病費用的參保人員。

（二）結算時間

次年1月1日至3月31日。

（三）如何結算

由參保單位（城鎮職工）或社區（城鄉居民）將資料申報到醫保經辦機構進行報銷。

備注：醫保個人賬戶支付部分不予報銷。

待遇享受和限額管理政策

待遇享受

• 初次申報門診慢性病資格通過后，于認定通過次月起享受門診慢性病補助待遇。

• 復審認定通過的，連續享受門診慢性病待遇。

• 基本醫療保險門診特殊藥品和門診特殊病種（門診血液透析除外）范圍內的藥品，不能在門診慢性病中報銷。

• 對需長期使用固定藥物控制和治療的參保慢性病患者，慢性病定點藥店可建立患者檔案，憑留存的處方銷售相關慢性病藥品并直接結算，留存處方有效期為半年。

限額管理

• 門診慢性病實行費用限額和用藥量管理。

• 每月統籌基金最高支付不超過限額標準月均的3倍。

• 醫生可根據患者病情為其開具不超過3個月的用藥處方。

• 定點醫藥機構在結算醫藥費用時，應選擇限額高的病種進行直接結算，以保障城鄉居民醫保Ⅰ類慢性病病種（血友病、惡性腫瘤、白血病、慢性再生障礙性貧血、器官移植術后、慢性腎功能衰竭尿毒癥期、小兒腦癱、少年兒童生長激素缺乏癥）的患者能夠正常享受居民大病保險待遇。